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Die ersten Aufenthalte in der psychiatrischen Klinik
- was schadet und was hilft?
oder
Vom Ursprung des Empowerment[1]
In den siebziger Jahren war ich das
erste Mal in einer - wie es damals noch hieß –
Nervenklinik. Um zu erklären wo ich abgeblieben war, schrieb
ich an einen meiner Lehrer: “Ich bin in der Psychiatrie
gelandet!“ Der Brief wurde vom Stationsarzt zensiert. Der
Ausdruck „gelandet“ erregte Anstoß. - Dabei
könnte man ihn doch positiv verstehen: Da kam einer auf den Boden,
fand den Grund wieder.....wenngleich dieser Grund der Grund eines
Verließes war. Mit Verließ ist nicht einmal die Klinik
gemeint, sondern das vormals tragende Selbst in das ich eingebrochen
war.
Nun liegst Du mit „zerschlagenen Gliedern“ auf dem Grund
deiner Selbst. Verlassen – obwohl manche, Angehörige und
Freunde, sich rührend um dich kümmern. Verlassen deshalb,
weil Du selbst dich nicht mehr erreichst. Piet C. Kuiper drückt es
so aus: “Die Isolierzelle einer psychiatrischen Einrichtung hat
nichts Grausames. Nicht der Aufenthalt in einer solchen Zelle ist
schrecklich, sondern die Tatsache, daß er notwendig ist. Die
Dunkelheit herrscht im eigenen Innern.“[2]
Einige Wochen nach seiner erstmaligen Einlieferung in ein
Psychiatrisches Landeskrankenhaus schreibt ein 19-jähriger Patient
an seine Freundin: „Endlich bin ich fähig, ein Lebenszeichen
von mir zu geben. Es ist das ein sehr schwaches Zeichen. Du wirst
sicher auf irgendwelchen Umwegen von meinem trüben Schicksal
erfahren haben. Und Du wirst schockiert gewesen sein. Meinen
Nervenzusammenbruch empfinde ich ebenso als einen Absturz in die
endlosen Tiefen menschlicher Existenz.“
Von dieser – immer noch schwach
und nur beispielhaft ausgeleuchteten – Situation der erstmaligen
Aufnahme in eine psychiatrische Klinik möchte ich ausgehen, wenn
ich über „Empowerment in der psychiatrischen Arbeit“
nachdenke.- Zugegeben: „Empowerment“ ist nicht das Erste,
was mir dabei einfällt. Der weitgehend elaborierter Begriff
entzieht sich dem schlichten Verstehen, hat sich sogar zur Methode
entwickelt und eine zusammengesetzte Bedeutung mit vielen Inhalten
angenommen. Im Erstaufenthalt geht es hingegen um etwas ganz Einfaches.
Um eine Entscheidung. Die Weichenstellung zwischen:
1. Zeigt sich nochmals eine Zukunft? Läßt sich eine Lebensperspektive wiedergewinnen, die der verlorenen gleichkommt?
oder
2. Muß ich mit einer psychischen Querschnittslähmung rechnen?
Um mit (einem abgewandelten Zitat von)
Romano Guardini zu sprechen, ist diese Frage viel zu ernst, um sie
allein den Psychiatern zu überlassen. Wäre der Jugendliche
Opfer eines Motorradunfalles, würde er fraglos jede nur
erdenkliche medizinische und rehabilitative Hilfe erhalten, die diese
Gesellschaft bereitzustellen in der Lage ist. Es gehört zu den
bittersten Feststellungen, die wir als Psychiatrieerfahrene treffen
müssen: für Erstbetroffene in der Psychiatrie wird nur ein
Bruchteil jener Bemühungen aufgewendet wie für z. B. den
verunglückten Motorradfahrer. Das gilt in finanzieller wie in
personeller Hinsicht.
Selbst wenn dieser Aufwand angeglichen würde, ist keineswegs
garantiert, daß eine Genesung eingeleitet werden könnte.
Muß man nicht die Befürchtung haben, mit dem gesteigerten
Aufwand würde lediglich der Behandlungeifer in der bekannten
Richtung perfektioniert werden?
Allererst müßte das seelische Unglück des Jugendlichen g e s e h e n werden,
ein Schmerz der nicht schreit – gehört,
eine Wunde,die nicht blutet - erkannt
und eine Lähmung, die nicht im Rollstuhl sitzt, wahrgenommen werden.
Zugegeben: dieses mehrfache
Nichts-von-Etwas zu „sehen“, ist schwer. Dennoch führt
an diesem Sehen kein Weg vorbei. Im bloßen Diagnostizieren wird
es am gründlichsten verfehlt, weil sich das Diagnostizieren nichts
Individuelles zeigen läßt, lediglich Symptome zuordnet.
Gefordert ist aber nicht jenes Sehen, das etwas hineinsieht, sondern
das, welches sich etwas zeigen läßt, gerade nicht einordnet,
nicht unter einen Oberbegriff stellt, sondern sein läßt und
gelten läßt, ja zur Geltung bringt. Nur in einem Sehen
dieser Art kann sich die Dimension einer psychotischen Erstkrise zeigen
und sehen lassen – hervor ans Licht kommen.
Ich möchte hoffen, daß jemand, der „Empowerment“
unterstützen will, über die Notwendigkeit dieses Sehens mehr
und mehr Klarheit gewinnt. Mit Diagnostizieren jedweder theoretischen
Herkunft (auch der psychotherapeutischen) ist es nicht getan. Oder kann
im Ernst jemand der Überzeugung sein, in dieser von Vielen ja
ähnlich erlebten Situation des Erstaufenthaltes könnte es
hilfreich sein, man würfe eine giftige Schlange in das dunkle
Verließ „im eigenen Innern“? Was not tut, ist
für´s Erste: Gesehen werden und das zu schätzen
was ich erlebt habe. Dann ist es möglich einer – der
entscheidenden – Entscheidung Bahnung zu verschaffen, die allem
Empowerment notwendig vorausliegt: Ich entscheide mich, der
aufkeimenden Hoffnung und Zuversicht eine Chance zu geben. Ich scheue
mich dieser „Keimlegung“ den Namen Empowerment (ein Wort in
Lederkluft) zu geben und doch fängt wohl alles
„empowern“ damit an. Es klingt nach verdammt wenig, was ein
professioneller Therapeut, Arzt, Helfer hier beisteuert und ist dennoch
das kostbarste was in dieser Zeit gegeben werden kann: Die
Einräumung der Möglichkeit von Selbstgewinnung und in Eins
damit die Ermöglichung von Zukunft. Alle schizophreniehaltigen
Diagnosen konterkarieren die Möglichkeit von Zukunft, weil sie
eine negative Prognose mit sich führen und im Betroffenen jene
psychische Querschnittslähmung entfalten, die Empowerment kurz-
und langfristig vereitelt. Es gilt aber, langsam und nach dem eigenen
Maß, jede Faser seiner Identität zurück- und
neuzugewinnen um das zu bewältigen was einem aufgegeben ist.
Dabei sind die Chimären der „bösen“ Prognose die
schlechtesten Ratgeber, denn sie kleiden sich in einen
Wahrheitsanspruch der ihren Verkündern nicht zusteht.
Schließlich ist Zukunft unwissbar – offen. Selbst wenn in
90% aller Fälle.......
Neben dem - sagen wir einmal – vorschnellen Diagnostizieren gibt
es einen zweiten Umstand, der ein Erwachen der Kraft (em-power)
untergräbt: Die ausschließlich biologisch-chemische
Konzeption von Heilung bei psychischen Erkrankungen. Um
Mißverständnisse zu vermeiden, möchte ich an dieser
Stelle festhalten, daß es mir nicht darum geht, die Leistung und
Bedeutung pharmakologischer Interventionen kleinzureden oder gar zu
bestreiten. Im Gegenteil. Sie haben aus meiner Sicht wesentlich dazu
beigetragen, daß Betroffene einen größeren
Handlungsspielraum gewinnen und mit einiger Erfahrung bei der
Zuhilfenahme von Medikamenten ein erfolgreiches Selbstmanagement
üben können.
Wogegen ich mich wende ist die Ausschließlichkeit. Dabei
interessiert mich an diesem Punkt wieder nicht eine Entstehungstheorie
von psychischer Krankheit oder Ähnliches, sondern die
Behandlungserfahrung während des Erstaufenthaltes, weil dort jeder
Anlauf zu einem Aufschwung – Empowerment – seinen
Anstoß findet oder......im Sande verläuft.
Es entspricht psychiatrischer Kunst und ist zielführend, daher
legitim und angemessen, auch bei einer Erstbehandlung Psychopharmaka in
der gebotenen Vorsicht zum Einsatz zu bringen. Daß allerdings
hiermit schon das Ende der psychiatrischen Kunst erreicht sein soll,
ruft den Widerstand vieler Patienten hervor. Kein Mensch kann es
hinnehmen, nur und ausschließlich als Stoffwechselstörung
betrachtet zu werden[3]. Trotz Applikation von Medikamenten und
entsprechender Symptomminderung, stellt sich das Gefühl (gut)
behandelt zu werden nicht ein. Wenn nur mein Chemiehaushalt
beeinflußt wird, darüberhinaus jedoch niemand über die
existentiellen Probleme mit mir spricht, leidet die
Arzt-Patient-Beziehung unter einem schwerwiegenden Mangel: Sie wird
subjektiv garnicht als Behandlung erfahren. Im Verzicht auf eine
personale Begegnung, d.h. im Verzicht auf die personalen
Fähigkeiten des Psychiaters wird dem Patienten letztlich der Arzt
vorenthalten und dieser beraubt sich widerum seiner Wirksamkeit als
Seelenarzt (psych-iatros), die ja nicht in der Tablettengabe
festgemacht werden kann. Subjektiv habe ich ein seelisches Leid, dem
ein seelisches Äquivalent abhelfen muß – selbst wenn
die Wirkung des Medikamentes nicht bestritten sondern anerkannt wird.
Im ausschließlich biologisch-chemischen Behandlungskonzept wird
der Mensch zu tief angesetzt, d. h. erniedrigt und es ist nur logisch
und spricht für die Gesundheit der Patienten, wenn sie sich
wehren, d.h. eine Non-Compliance an den Tag legen. Solange die
Arzt-Patient-Beziehung nur als Vehikel zur Erlangung von
Behandlungsbereitschaft i. S. von Medikamenteneinnahme gilt,
gehört diese Erniedrigung zum Wesen dieser Beziehungstruktur, d.
h. sie erlangt keine Arbeitsfähigkeit und verbaut sich selbst jede
Verhandlungbasis.
Den Gegensatz von Behandeln versus Verhandeln, wie er in den letzten
Jahren aufgeworfen wurde, gilt es zu radikalisieren, d. h. tiefer zu
verstehen, wenn er nicht nur ein pfiffiger Slogan bleiben soll. –
Gerade in der erstmaligen Aufnahmesituation ist der Patient (noch)
nicht als Verhandlungpartner etabliert, denn wäre er das,
würde das bedeuten, er hätte eine gewisse – wenn auch
begrenzte – Souveränität über seine Lebenslage im
Ganzen, von der aus er „in Verhandlung treten“ kann. Dieser
anzustrebende Umstand liegt, wenn es gut geht in einigen Jahren vor,
nach dem dritten, vierten oder fünften Aufenthalt und sofern die
Genese der Erkrankung eine gewisse Transparenz im Patienten erlangt
hat, ihn im positiven Sinne zum „Erfahrenen“ gemacht hat.
Beim Erstaufenthalt sieht man sich jedoch einer ungeheuren
Komplexität von Problemen ausgesetzt, wie es der Einbruch und
Einsturz von Identität eben mit sich bringt.
Orientierungslosigkeit, Verzweiflung und Hilflosigkeit werden in der
Regel die Befindlichkeit ausmachen. Dem Psychiater wird zugestanden und
zugeschrieben, in dieser Lage Orientierung zu geben. Damit geraten wir
mitten in ein heikles Problem: Die Vertrauensfrage. Der/die Betroffene
ist genötigt, da ihm nichts anderes übrig bleibt, einem
Menschen zu vertrauen, dessen Vertrauenswürdigkeit nicht im Ansatz
erwiesen ist. Niklas Luhmann nennt dies treffend eine „riskante
Vorleistung“.[4] In der Arzt-Patient-Beziehung wird der
Vertrauensakt nicht extra geleistet, sondern ist bereits in die
Arztrolle eingeschrieben. Der Arzt ist ein Vertrauenhabender. Sonst ist
er kein Arzt. Vertrauen reduziert Komplexität (Luhmann) –
gibt Orientierung. Die Frage ist, warum die spezifische Weise, wie in
der heutigen Psychiatrie Orientierung gegeben wird, nicht zu einer
Bestätigung und Festigung des Vertrauens in sie führt,
sondern bei Vielen zum genauen Gegenteil. Interessanterweise ist die
Kritik an der Arzt-Patient-Beziehung nicht neu, jedenfalls kein Produkt
nur der neueren Generation von Psychiatrie-Erfahrenen. Der leider in
Vergessenheit geratene John Custance hat in seinem 1954 auf Deutsch
erschienenen Buch „Weisheit und Wahn“ aus
dreißigjähriger Psychiatrieerfahrung den Schluß
gezogen: „Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist einer der
Hauptfaktoren bei der Heilung jeder Krankheit, und im Falle einer
Geisteskrankheit ist sie vielleicht der überragende Faktor. Ich
kann nur sagen, nach den berichteten Vorfällen (....) habe ich
keinen weiteren Versuch gemacht, mich den Ärzten anzuvertrauen;
ich habe sie mehr oder weniger als Feinde, jedenfalls aber eindeutig
als „auf der anderen Seite“ angesehen.“[5]
Die ausschließlich biologisch-chemische Behandlungsstrategie,
welche mit ärztlicher Autorität empfohlen, besser: dringend,
ja ultimativ nahegelegt wird, läßt irgendwelche anderen
Aktivitäten, die über die Medikamenteneinnahme hinausgehen
würden als sinnlos erscheinen. Damit sind dem Patienten
Bemühungen, die möglich wären, schon vor ihrer
Entdeckung aus der Hand geschlagen und es geschieht das was unter allen
Umständen vermieden werden muß: Der Patient wird im
Wortsinne als Er-leidender, als Passiver gesehen und – was noch
weit verhängnisvoller sein kann: Es besteht die Gefahr, daß
er diese Sicht übernimmt. – Dabei kommt es auf´s
genaue Gegenteil an: Ich bin überzeugt – und nicht wenige
teilen mit mir diese Überzeugung – daß ein
„Genesungsprozeß“ umso günstiger verlaufen
kann, wenn ich mich prinzipiell als lernfähig definiere und die
psychotische Architektur eines Umbaues für fähig oder
mindestens für bewohnbar halte. Freilich darf man sich keinen
Illusionen hingeben. Es handelt sich ja nicht um eine Gleichung mit nur
zwei Unbekannten, die in 10 Minuten (oder einem klinikaufenthalt) zu
lösen wäre. Die Unbekannten in dieser Gleichung sind
zahlreich - die Lösungswege langwierig. Aber müssen wir nicht
schon aus intellektueller Redlichkeit grundsätzlich von einer
Lösbarkeit ausgehen und die theoretische Vorannahme der
Unlösbarkeit fernhalten, sprich die psychische
Querschnittslähmung als Prognose ausschließen? Ob sie
eintrifft, muß das Leben entscheiden und nicht der Psychiater.
Neben der kunstfertigen Gabe von Medikamenten ist es vielleicht die
wesentlichste Aufgabe aller psychiatrischen Therapie, jenes
Erweckungsereignis zu begünstigen oder zu vermitteln das den
Patienten zu „sich“ bringt, zu sich selbst erwachen
läßt. „Es schläft“ eben nicht nur
„ein Lied in allen Dingen“, sondern ebensogut „ein
Gesundes in allem Leiden“, das tätig werden will –
sofern es nur erwacht, zu sich kommt und aufsteht. Weniger metaphorisch
gesprochen, lautet die Gretchenfrage des Empowerment: „Wie
läßt sich Lernfähigkeit
im Umgang mit sich und der Welt erlernen und –
„lehren?“ Selbstredend ist „Lernen“ in diesem
Kontext kein schulisches Einverleiben vorhandenen Stoffes, sondern eher
vergleichbar mit dem kreativen, forschenden Vordringen in ein
unbekanntes Gelände. Dabei geht es nicht ohne Zumutung, der
Einzelne muß sich selbst etwas zumuten – und Zumutungen von
Außen nicht nur kritisch prüfen, sondern auch
zurückweisen, wenn es not tut. Wie läßt sich nun jene
Lernfähigkeit vermitteln? Wahrscheinlich entzieht sie sich der
currikularen Strategie. Die Basisfähigkeit des Therapeuten sollte
aus meiner Sicht nichts anderes als „das Fragen“
sein. Fragen, wenn sie offengehalten und nicht sofort mit der
nächstbesten Antwort zugestopft werden, sind geeignet, Interesse
zu wecken und wachzuhalten. Das Offene einer Frage, d. h. wenn
ausgehalten wird, Antworten fernzuhalten, bildet den
offen-aufgespannten Raum, im dem sich freie Hypothesen einstellen
können die auch konkret-praktisches Experimentieren
ermöglichen. An manchen Psychiatrie-Betroffenen beobachte ich
einen ausgeprägten Eigensinn, der es kaum erlaubt etwas anderes zu
denken als das was immer schon gedacht wurde. Gelingt es bespielsweise
in einer Selbsthilfegruppe die Bewältigungsweise eines Anderen mit
Interesse, unvoreingenommen und ruhig anzuhören, vielleicht sogar
probehalber als Möglichkeit für sich selbst zu betrachten? Da
gibt es Defizite.
Nicht selten vermögen aber die Therapeuten gegen die Befangenheit
der Betroffenen nur ihre eigene professionelle Selbstgewißheit
ins Feld zu führen und werden damit erst recht nicht zur
Erweiterung des „geistigen Einzugsgebietes“ beitragen. Wie,
wenn erst im fragenden Suchen jener offene Raum entstünde, der ein
Finden heilsamer Haltungen ermöglicht? Ist vielleicht der offene
Raum selbst schon das Heilende?
In einem späteren Stadium, wenn sich die Psychose entgegen
alle Hoffnungen erneut einstellt, wieder breitmacht und ihre
Tiefschläge und Beeinträchtigungen entfaltet......
spätestens dann gilt es den Forschungsauftrag anzunehmen, der
einem gestellt ist. - Nur: Wie das Interesse an einem aktiven
Reflektieren seiner Situation aufrechterhalten, wenn der gleiche
psychotische Vorgang, wie es scheint, sich unverändert wiederholt?
Eine arge Herausforderung an die Duldsamkeit und Motivation des oder
der Betreffenden, gäbe es da nicht doch die kleinen Fortschritte,
die es zu sehen gilt – mit Hilfe eines Therapeuten oder einer
Therapeutin die danach fragen? Die nicht einstimmen in jene unbedachte
Rede von der Drehtürpsychiatrie, was eine ausgesprochen depressive
Interpretation von Wiederholung darstellt. Inzwischen verfügen wir
doch über Erfahrungen, daß Wiederholungen eine Auslenkung
nach Oben bekommen können. Die Wiederholung bleibt nur dann eine
Wiederkehr des Selben, wenn aus den Erfahrungen kein Nutzen gezogen
wird. Hierin liegt ein weites Feld für therapeutisches Geleit
– für Ermutigen und Anerkennen, für sparsam gesetzten
Rat wie für handfeste Unterstützung beim Lösen von
Konflikten, für Zurückhaltung ebenso wie für ein
beherztes und spontanes Helfen. Da jedes einzelne Geschehen in diesem
therapeutischen Geleit Premierencharakter hat, läßt sich vom
grünen Tisch der Empowermenttheorie aus kaum eine Empfehlung
erteilen. Es bleibt der Umsicht und Erfahrung der Therapeuten
anheimgestellt, ob, wie und in welchem Grad sie unterstützen. Das
Wort von der „Hilfe zur Selbsthilfe“ ist auch hier richtig,
klingt aber zu banal-mechanisch und hat die Wirkung eines
Tranquilizers. Die Empowermentidee darf sich damit nicht ruhigstellen
lassen, sondern muß stets von der Frage beunruhigen lassen was
das denn für eine Hilfe ist, die zur Selbsthilfe verhilft.
Autor: Gottfried Wörishofer, Jg.
1953, Dipl.-Sozialpädagoge, zwischen 1972 und 1988 wiederholte
Psychiatrieaufenthalte, langjährige Berufs- und Beratungspraxis.
Mitbegründer der Münchner Psychiatrie-Erfahrenen (MüPE) e.V.,
arbeitet dort seit 1997 als festangestellter Selbsthilfe-Berater.
Kontakt: MüPE e.V., Thalkirchner Str. 10, 80337 München, Tel.
089 / 260 230 25.
[1] Unter dem Titel „Sehen und Fragen. Vom Ursprung des Empowerment“
erscheint dieser Artikel im Herbst 2000 in dem Buch
„Selbstbefähigung fördern. Empowerment und
psychiatrische Arbeit“ Hg. A. Knuf, U. Seibert,
Psychiatrie-Verlag, Bonn
[2] Piet Kuiper, „Seelenfinsternis“, 1991, S. 99
[3] In dieser Phase. Es mag eine spätere Phase geben, in der gerade diese Auffassung ein Stück weiterhilft.
[4] Niklas Luhmann, „Vertrauen“ 1989, S. 45
[5] John Custance, „Weisheit und Wahn“, 1954, S. 277
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